様式第１号（第６条関係）
年 月 日
（宛先）鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
企 画 提 案 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業を企画しましたので、 ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類 を添えて提出します。
１ 事業名
２ 応募部門
□ 市民提案型事業
□ 行政提案型事業 ３ 総事業費
４ 交付申込み額
５ 添付書類
（１）事業計画書（様式２）
（２）収支予算書（様式３）
（３）団体概要説明書（様式４）
（４）団体の規約、会則、定款、寄付行為その他これに類するもの
（５）団体の役員名簿
（６）その他
様式第２号（第６条関係）
事 業 計 画 書
団体名
事 業 名
事 業 目 的 と 提案のきっかけ
（解決したい地域課題と、なぜこの事業に取り組もうと考えたのか等）
事 業 内 容
対象
（だれを対象にするのか等）
手法
（いつ、どこで、どのように等具体的に）
目標
（目的とする結果、回数や予定人員等の数値等）
事 業 ス ケ ジ ュ ー ル
（準備期間、実施期間、完了までの時期や手順をわかりやすく記載してくださ い）
期待される効果
（事業を実施することにより見込まれる効果等）
今 後 の 展 開
（事業終了後の事業展開の予定について記載してください。）
WeLove なると まちづくり活動 応 援 補 助 金 の 交 付 実 績
あり ・ なし
（ありの場合） 年度 部門 交付額 円
そ の 他
（今回の提案に対して団体がアピールしたいことがあれば記入してください）
様式第３号（第６条関係）
収 支 予 算 書
団体名
収入 費目 収入内容 積算根拠 金額（円）
合計
支出
費目 支出内容 積算根拠 金額（円）
補助 対象 経費
小計
費目 支出内容 積算根拠 金額（円）
補助 対象 外経 費
小計 合計
様式第４号（第６条関係）
団 体 概 要 説 明 書
団 体 名
設 立 年 月 日 年 月 日
代 表 者 職 ・ 氏 名 （役職） （氏名）
連 絡 責 任 者
氏名 住所
電話 FAX E-mail
会 員 数 人（うち鳴門市民※１の数 人）
設 立 の 目 的
主 な 活 動 の 内 容
主な活動実績※２
（実施時期や参加人 数なども含めて記載 してください。）
そ の 他 特 記 事 項
※１ 鳴門市民とは、市内に在住、在勤、在学する者をさす。
※２ 活動実績に関して、参考となるチラシや写真等の資料がある場合は添付してください。
様式第５号（第７条、第８条関係）
第 号 年 月 日
殿
鳴門市長
選 考 結 果 通 知 書
年 月 日に申請のありました 年度 ＷｅＬｏｖｅなるとまちづ くり活動応援補助金事業に係る選考結果については、下記のとおりとなりましたので通 知いたします。
記
１ 選考結果 採択 ・ 不採択
２ 補助金交付予定額 金 円
３ 交付にあたっての条件
４ その他
様式第６号（第９条関係）
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
補 助 金 等 交 付 申 請 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金の交付を受けたいので、 鳴門市補助金等交付条例第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請しま す。
１ 補助事業の目的及び内容
２ 補助金交付申請額 金 円
３ 補助事業の完了予定日 年 月 日
４ 関係書類 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書
様式第７号（第９条関係）
鳴門市指令 第 号 殿
年 月 日付けで申請のありました 年度ＷｅＬｏｖｅなると まちづくり活動応援補助金補助金につきましては、鳴門市補助金等交付条例（平成１３ 年鳴門市条例第３６号）第６条の規定により、次のとおり交付します。
年 月 日
鳴門市長
１ 交付決定額 金 円
２ 条件鳴門市補助金等交付条例及び鳴門市補助金等交付条例施行規則並びにＷｅＬｏｖｅ なるとまちづくり活動応援補助金交付要綱を遵守すること。
様式第８号の１（第１１条関係）
年 月 日
（宛て先）
鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
補 助 事 業 変 更 承 認 申 請 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業 に要する経費の配分の変更
の内容の変更
に要する経費の配分の変更及び内容の変更
の承認を受けたいので、ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金交付要綱第１１ 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 変更内容とその理由
２ 補助金の交付の指令番号 年 月 日付け 鳴門市指令 第 号
３ 関係書類
（１）事業計画書
（２）収支予算書
（３）その他関係書類
様式第８号の２（第１１条関係）
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
住所 団体名 代表者名 印
補 助 事 業 変 更 承 認 申 請 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業 に要する経費の配分の変更
の内容の変更
に要する経費の配分の変更及び内容の変更
の承認を受けたいので、ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金交付要綱第１１ 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 変更内容とその理由
２ 補助金の交付の指令番号 年 月 日付け 鳴門市指令 第 号 ３ 既交付決定額 金 円
４ 変更交付申請額 金 円 ５ 関係書類
（１）事業計画書
（２）収支予算書
（３）その他関係書類
様式第９号の１（第１１条関係）
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
補 助 事 業 中 止 承 認 申 請 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業の中止の承認を受 けたいので、ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金交付要綱第１１条の規定に より、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 中止の理由
２ 補助金の交付の指令番号 年 月 日付け 鳴門市指令 第 号
３ 既交付決定額 金 円
４ 関係書類
（１）事業計画書
（２）収支予算書
（３）その他関係書類
様式第９号の２（第１１条関係）
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
補 助 事 業 廃 止 承 認 申 請 書
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業の廃止の承認を受 けたいので、ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金交付要綱第１１条の規定に より、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 廃止の理由
２ 補助金の交付の指令番号 年 月 日付け 鳴門市指令 第 号
３ 既交付決定額 金 円
４ 変更交付申請額 金 円
５ 関係書類
（１）事業計画書
（２）収支予算書
（３）その他関係書類
様式第１０号の１（第１２条関係）
鳴門市指令 第 号
殿
年 月 日付けで申請のありました 年 月 日付け鳴門市 指令 第 号に係る 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援 補助金事 業の変更については承認します。
年 月 日
鳴門市長
条 件 年 月 日付け鳴門市指令 第 号で付した条件を遵守すること。
様式第１０号の２（第１２条関係）
鳴門市指令 第 号
殿
年 月 日付けで申請のありました 年 月 日付け鳴門市 指令 第 号に係る 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援 補助金事 業の変更については承認し、補助金の交付決定額を次のとおり変更します。
年 月 日
鳴門市長
１ 変更交付決定額 金 円
２ 既交付決定額 金 円
３ 条 件
年 月 日付け鳴門市指令 第 号で付した条件を遵守すること。
様式第１１号の１（第１２条関係）
鳴門市指令 第 号
殿
年 月 日付けで申請のありました 年 月 日付け鳴門市 指令 第 号に係る 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援 補助金事 業の中止については、承認します。
年 月 日
鳴門市長
様式第１１号の２（第１２条関係）
鳴門市指令 第 号
殿
年 月 日付けで申請のありました 年 月 日付け鳴門市 指令 第 号に係る 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援 補助金事 業の廃止については、次のとおり承認します。
年 月 日
鳴門市長
１ 変更交付決定額 金 円
２ 既交付決定額 金 円
様式第１２号（第１３条関係）
年 月 日
（宛先）鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
補 助 事 業 遂 行 状 況 報 告 書
鳴門市補助金等交付条例第９条の規定により、 年 月 日付け第 号で 補助事業の遂行状況の報告を求められましたので、当該補助事業の遂行の状況について、 次のとおり関係書類を添えて報告します。
記 １ 事業名
（ 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業） ２ 補助金の交付の指令番号
年 月 日付け鳴門市指令 第 号 ３ 基準日
年 月 日現在 ４ 関係書類
様式第１３号（第１４条関係）
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
実 績 報 告 書
補助事業が完了（を廃止）しましたので、鳴門市補助金等交付条例第１１条の規定に より、次のとおり関係書類を添えて報告します。
記 １ 補助事業名
（ 年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業） ２ 補助金の交付の指令番号
年 月 日付け 鳴門市指令 第 号
３ 添付書類
（１）事業実績報告書
（２）収支決算書又はその案
（３）その他関係書類
様式第１４号（第１４条関係）
事 業 実 績 報 告 書
団体名
事業名
事業の実施状況
（ 事 業 は 計 画 ど お り 実施できたか。事業へ の 市 民 の 参 加 状 況 な ど も 含 め て く わ し く 記載してください。）
事業の成果
（事業の実施により、 期 待 し た 効 果 を あ げ ることができたか。地 域 課 題 の 解 決 へ の 貢 献 具 合 な ど も 含 め て く わ し く 記 載 し て く ださい。）
課題、反省点など
（事業を実施して感 じた課題や問題点、反 省点などをくわしく 記載してください。）
今後の目標、事業展開
（ 次 年 度 以 降 の 改 善 点 や 資 金 調 達 で 工 夫 す る 予 定 な ど も 含 め て く わ し く 記 載 し て ください。）
※事業の実績をよりわかりやすく報告するために、チラシや写真等も添付してくださ い。
様式第１５号（第１４条関係）
収 支 決 算 書
団体名
収入 費目 収入内容 積算根拠 金額（円）
合計 支出
費目 支出内容 積算根拠 金額（円）
補助 対象 経費
小計
費目 支出内容 積算根拠 金額（円）
補助 対象 外経 費
小計 合計
※補助対象経費に係る領収書等の写しを添付してください。
様式第１６号（第１５条関係）
第 号 年 月 日
殿
鳴門市長
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金の額の確定について（通 知）
年 月 日付け鳴門市指令 第 号で交付を決定したこの補助金 については、鳴門市補助金等交付条例第１２条の規定により、その額を次のとおり確定 しました。
１ 交付確定額 金 円 ２ 交付決定額 金 円
※既に前金払又は概算払により交付決定額の全部又は一部が支払われている場合
＜既支払済額が交付確定額より少ない場合＞ １ 交付確定額 金 円 ２ 交付決定額 金 円 ３ 既支払済額 金 円
＜既支払済額が交付確定額より多く返納が必要な場合＞ １ 交付確定額 金 円 ２ 交付決定額 金 円 ３ 既支払済額 金 円 ４ 返 納 額 金 円
様式第１７号（第１７条、第１９条関係）
補 助 金 請 求 書
年 月 日
（宛先） 鳴門市長
所在地 団体名 代表者名 印
請求金額 金 円
摘 要
年度ＷｅＬｏｖｅなるとまちづくり活動応援補助金事業 円
補助指令年月日 年 月 日 鳴門市指令 第 号
円
今回請求額 円
残 額 円
１ 精算 ２ 概算 ３ 前金
口座振込先
金融機関名（ ） 店舗名（ ）
預金種別（１ 普通 ２ 当座 ３ その他）
口座番号 （右づめ）
口座名義 （ ）カ タ カ ナ
※前金払又は概算払の場合は、前金払又は概算払を必要とする理由を書いた書面を添付 すること。
